CHIRURGIE ORTHOGNATHIQUE
Parfois appelée « chirurgie correctrice des mâchoires », la chirurgie orthognathique traite les anomalies de position ou de dimension des mâchoires et du menton.
Elle est notamment indiquée lorsqu’un traitement orthodontique seul ne peut corriger l’occlusion dentaire, ou lorsque la mauvaise position des mâchoires entraîne un préjudice esthétique.
Comme nous le verrons, cette chirurgie permet de repositionner convenablement les mâchoires, dans un but fonctionnel (normaliser l’occlusion dentaire) et esthétique (améliorer les proportions du visage).
Quel est le rôle des mâchoires ?
Les mâchoires servent à la fois de support aux arcades dentaires et d’armature au bas du visage; leur développement détermine donc la position des dents et la morphologie du bas du visage.
Toute anomalie de leur développement peut engendrer un décalage dentaire et squelettique appelé dysmorphose, associant troubles de l’occlusion, modification du profil facial, et bien souvent dysfonctions.
Restaurer le bon positionnement des mâchoires permet de normaliser l’occlusion dentaire, garante d’une mastication efficace et d’une bonne santé dentaire sur le long terme, mais également d’améliorer l’esthétique du visage et du sourire.
Quelles sont les anomalies de développement des mâchoires ?
Les principales anomalies de développement des mâchoires sont présentées dans la partie “tableaux cliniques”.
De façon simplifiée, les dysmorphoses maxillo-faciales résultent soit d’un excès soit d’un défaut de croissance d’une ou des deux mâchoires, et souvent du menton.
Ces anomalies de croissance peuvent se manifester dans les trois plans de l’espace, et leur retentissement peut s’observer :
- au niveau de la morphologie faciale (au repos et au sourire, de face et / ou de profil),
- au niveau de l’occlusion dentaire (c’est à dire l’emboîtement des dents)
- au niveau de certaines dysfonctions (difficultés à fermer les lèvres, à respirer par le nez, à déglutir…)
Un examen clinique rigoureux complété par quelques examens complémentaires simples suffit généralement à poser le diagnostic.
Les anomalies nécessitant le plus souvent une chirurgie orthognathique sont :
- La classe II squelettique : la mâchoire inférieure est en arrière. Le menton est généralement fuyant, les lèvres ont du mal à se toucher au repos, et les incisives du haut sont en avant de celles du bas (“surplomb incisif”).
- La classe III squelettique : la mâchoire inférieure est en avant. Le menton est projeté en avant, souvent massif. Les incisives du bas sont en avant de celles du haut, ou s’inclinent vers l’arrière pour tenter de compenser le décalage.
- L’endognathie maxillaire: la mâchoire supérieure est trop étroite. Cette anomalie se voit à l’examen endobuccal : les dents du haut apparaissent “en dedans” de celles du bas. Le traitement est orthodontique chez l’enfant mais chirurgical chez l’adulte.
- Les béances : une béance est une absence de contact dentaire, très souvent liée à une dysfonction linguale ou à des tics de succion, en particulier en cas de béance antérieure (incisive). Le traitement est chirurgical (ostéotomie bimaxillaire).
- Le syndrome de face longue ou hyperdivergence faciale : ce terme désigne tous les excès de croissance verticale du visage. On note généralement une inocclusion des lèvres au repos, une visibilité excessive des dents, avec parfois un sourire gingival ou un menton “trop haut”.
- Le syndrome de face courte ou hypodivergence faciale : cette situation est l’inverse de la précédente, avec un défaut de croissance verticale du visage, se traduisant par un manque de visibilité dentaire au repos et au sourire, et un aspect “vieilli” du visage.
- L’asymétrie faciale : ce terme recoupe toutes les anomalies de croissance asymétriques des mâchoires. Il peut s’agir d’un excès ou d’un défaut de croissance d’un côté de la mâchoire ou de l’autre. Les conséquences sont à la fois esthétiques et dentaires.
Toutes ces anomalies seront détaillées dans la partie « Tableaux cliniques ».
Qui est concerné par une chirurgie orthognathique ?
La chirurgie orthognathique doit être proposée à tout patient présentant un décalage important entre les mâchoires, si ce décalage s’accompagne de conséquences fonctionnelles, esthétiques ou occlusales ne pouvant être corrigées par un traitement orthodontique seul.
Comme nous l’avons vu, les buts de cette chirurgie sont :
- Restaurer une bonne occlusion et donc une bonne capacité de mastication des aliments
- Préserver une dentition saine et des soins dentaires simples tout au long de la vie
- Restaurer des proportions faciales équilibrées de face et de profil
- Redonner un sourire esthétique et naturel
- Soulager certaines douleurs faciales chroniques d’origine musculo-articulaire (ATM)
- Améliorer l’élocution, la prononciation et la phonation
- Permettre une respiration par le nez (avec les lèvres en contact)
- Améliorer l’estime de soi par l’obtention d’un visage et d’un sourire harmonieux
Les interventions de repositionnement des mâchoires s’envisagent généralement à partir de 15 ans, sauf chez les prognathes qu’il est conseillé d’opérer un peu plus tardivement. Elles peuvent être réalisées chez des adultes de tout âge.
En repositionnant les mâchoires, le chirurgien modifie à la fois la forme du visage et la position des dents. Ceci devra être anticipé par l’orthodontiste, qui va « pré-positionner les dents » pour que l’occlusion soit la meilleure possible au moment de l’intervention.
La chirurgie orthognathique peut également être préconisée dans d’autres indications, par exemple dans les syndromes d’apnées du sommeil, ou encore avant la réalisation de prothèses ou d’implants dentaires lorsqu’il existe un décalage squelettique important.
Préparer la chirurgie orthognathique avec un traitement orthodontique
En mobilisant les mâchoires, nous déplaçons “en bloc” la totalité des dents qui s’y trouvent.
Ainsi est-il nécessaire d’aligner préalablement les dents de chaque arcade, pour qu’elles s’emboîtent le mieux possible au moment de l’intervention.
Cet alignement dentaire préopératoire est appelé préparation orthodontique : cela signifie que l’orthodontiste va rendre les arcades dentaires « compatibles », c’est-à-dire à même de s’emboîter convenablement lorsque les mâchoires seront déplacées.
Nous vérifions systématiquement à l’aide de moulages que la préparation est suffisante avant de valider l’intervention.
La préparation orthodontique dure généralement 12 à 18 mois et nécessite la pose de bagues. L’utilisation d’aligneurs peut également s’envisager.
Si la préparation orthodontique a correctement été réalisée, les dents s’emboîteront convenablement au moment de repositionner les mâchoires.
Par exemple, chez un patient opéré d’une chirurgie d’avancée mandibulaire (classe II squelettique), la préparation orthodontique permet la correction immédiate de l’occlusion dentaire :
Autre exemple, chez un patient prognathe (classe III squelettique) opéré d’une ostéotomie bi-maxillaire :
Si l’occlusion dentaire est immédiatement corrigée par la chirurgie, de petits « réglages » sont presque toujours nécessaires pour caler au mieux les dents entre elles : c’est l’objet de la phase de finitions orthodontiques.
Cette dernière étape démarre entre la 4ème et la 6ème semaine post-opératoire selon les cas, et s’étale sur quelques mois. Cette phase est essentielle pour parfaire l’occlusion dentaire et garantir sa stabilité.
Comment se déroule une intervention de chirurgie orthognathique ?
Le principe de chaque intervention de chirurgie orthognathique est détaillé dans cette partie.
La chirurgie orthognathique nécessite une hospitalisation de 1 à 3 jours.
Ces interventions ont toujours lieu sous anesthésie générale, et durent de 1h30 à 4 heures. Toutes les cicatrices sont situées à l’intérieur de la bouche.
Quel que soit le type d’intervention, le principe est le même : après avoir incisé la gencive, on réalise une section osseuse selon un tracé précis, en vue de mobiliser et de repositionner la mâchoire (ou le menton).
Aujourd’hui, les sections osseuses (ostéotomies) sont exclusivement réalisées à l’aide d’un Piézotome. Cet instrument permet de couper l’os grâce à l’utilisation des ultrasons, ce qui minimise les risques sensitifs et accélère la récupération (on parle de « chirurgie ultrasonique »).
Le repositonnement précis de la mâchoire est aidé par l’utilisation d’un guide chirurgical : il s’agit d’une gouttière en résine réalisée en préopératoire à partir de moulages récents.
Le maintien de l’os dans sa nouvelle position est assuré par des mini-plaques de titane vissées, et conservées généralement à vie. C’est ce que l’on appelle l’ostéosynthèse.
Au cours de l’intervention, on contrôle que l’emboîtement des dents est conforme à la planification, et que le profil facial est harmonisé.
Quelles sont les suites opératoires d’une chirurgie orthognathique ?
Les suites opératoires de la chirurgie orthognathique seront précisément détaillées dans la partie « En pratique ».
La consolidation osseuse est acquise au bout de six semaines : toute activité à risque de choc direct est donc proscrite pendant cette période.
Les premières semaines sont marquées par un œdème du visage, quelques douleurs (généralement modérées), et très souvent un engourdissement de la lèvre inférieure et du menton, qui récupèrera progressivement.
Pour limiter l’œdème et accélérer sa résorption, nous prescrivons systématiquement la location d’un masque réfrigérant. Ce système permet de maintenir une température de 12 à 15°C en continu au niveau du visage, ce qui limite énormément le gonflement. A défaut, des poches de glace pourront être utilisées, mais il sera alors nécessaire de les changer très régulièrement.
La plupart du temps, le port d’élastiques est nécessaire les premières semaines. Vous apprendrez rapidement à les mettre et les enlever vous-même pour vous alimenter, brosser vos dents, et faire votre rééducation.
L’une des principales contraintes est l’impossibilité de mastiquer pendant la consolidation osseuse. L’alimentation est semi-liquide la première semaine, pâteuse la 2ème semaine, puis molle pendant 1 mois. De nombreux conseils vous seront donnés pour vous alimenter pendant cette période, et des suppléments protéiques systématiquement prescrits.
Un traitement médicamenteux et des soins locaux sont également préconisés, de même que des séances de kinésithérapie maxillo-faciale. Une consultation préopératoire avec le kinésithérapeute est d’ailleurs systématiquement prescrite.
La kinésithérapie répond à un double objectif : accélérer la fonte de l’œdème par drainage lymphatique (dès la première semaine), et permettre la récupération des amplitudes articulaires (dès la 2ème semaine). Nous vous indiquerons la liste de nos correspondants kinésithérapeutes spécialisés en rééducation maxillo-faciale.
Enfin, dans certains cas, en particulier chez l’adulte, un accompagnement psychologique peut être conseillé.
L’orthodontie reprend entre la 4ème et la 6ème semaine post-opératoire. Cette phase de finitions orthodontiques permet de réaliser de petits réglages pour « caler » au mieux l’emboîtement des dents, et ainsi de stabiliser le résultat dans le temps.
La convalescence nécessite donc un certain nombre de précautions, et nécessite d’adapter son mode de vie (alimentation, scolarité / activité professionnelle, pratique sportive…)
Cette période peut être éprouvante, physiquement et moralement, même si la majorité des patients la traversent plutôt facilement.
Au cours de votre convalescence, plusieurs rendez-vous de contrôle me permettront de vérifier que tout se passe normalement.
Quels sont les résultats d’une opération des mâchoires ?
Les résultats d’une chirurgie orthognathique sont généralement appréciables après quelques semaines.
La normalisation de l’occlusion dentaire est immédiatement visible après l’intervention.
Concernant l’aspect esthétique, on commence habituellement à percevoir l’amélioration dès la deuxième semaine, néanmoins, le résultat final est appréciable vers le 6ème mois, lorsque l’œdème « profond » a totalement régressé.
La stabilisation de l’occlusion dentaire nécessitera ensuite quelques mois de finitions orthodontiques.
Enfin, la récupération des fonctions articulaires, musculaires, sensitive et des praxies (déglutition notamment) sera progressivement acquise en quelques mois.
Au final, les bénéfices de ces chirurgies sont appréciables sur le long terme : la préparation, la convalescence, la rééducation et les finitions orthodontiques sont des étapes longues, mais indispensables à la stabilité du résultat final.