Tableaux cliniques
L’analyse faciale précédemment décrite permet de caractériser le type de dysmorphose faciale. Nous présenterons ci-dessous les tableaux cliniques les plus fréquemment rencontrés.
A titre d’illustration, nous présenterons quelques cas cliniques caractéristiques de ces principales dysmorphoses.
Au cours de votre consultation, le Docteur Chardain pourra vous présenter des cas de patients opérés de dysmorphoses semblables à la vôtre (ou s’en approchant).
Classe II squelettique
De façon simplifiée, c’est lorsque la mâchoire inférieure est trop « en arrière ».
Il s’agit de la dysmorphose la plus fréquente.
Le terme classe II squelettique est dérivé de la classification dentaire d’Angle, qui la définit comme une distocclusion molaire et canine (la première molaire mandibulaire et la canine sont trop reculées par rapport à leurs homologues maxillaires).
Par extension, les classe II squelettiques sont définies par un profil cis-frontal, c’est-à-dire avec la mâchoire inférieure trop en retrait (« rétrognathie »). Ces profils squelettiques s’associent à une distocclusion molaire (classe II d’Angle).
Le terme de « classe II squelettique » ne caractérise que le sens sagittal (profil). Ces dysmorphoses peuvent fréquemment s’associer à une anomalie verticale (face longue ou courte, excès de hauteur du menton…) ou transversale, qu’il faudra soigneusement rechercher.
Deux types de classe II dentaires sont décrits : le type II.1, avec les incisives supérieures en avant, et le type II. 2 avec les incisives vers l’arrière. Ce dernier type présente un certain nombre de particularités.
Après préparation orthodontique, les dysmorphoses de classe II sont fréquemment traitées par une chirurgie d’avancée mandibulaire.
Selon les cas, une génioplastie est associée, et parfois une ostéotomie du maxillaire (par exemple en cas d’excès vertical associé, ou de progénie relative).
- Cas clinique d’illustration :
Ce patient a été adressé pour prise en charge d’une classe II squelettique par rétromandibulie. La demande était essentiellement fonctionnelle, pour améliorer l’occlusion dentaire.
Le bilan a révélé une classe II.1 par rétromandibulie. Une chirurgie d’avancée mandibulaire a été réalisée pour normaliser l’occlusion. En post-opératoire, on retrouve une occlusion de classe I avec un profil ortho-frontal.
Classe III squelettique
De façon simplifiée, c’est lorsque la mâchoire inférieure est trop « en avant ».
Dans certains cas, c’est en fait la mâchoire supérieure qui est « en arrière ».
Le terme de Classe III squelettique est issu de la classification dentaire d’Angle, qui la définit comme une mésiocclusion molaire et canine (la première molaire mandibulaire et la canine sont trop avancées par rapport à leurs homologues maxillaires).
Par extension, les classe III squelettiques définissent les profils trans-frontaux (« prognathes »), c’est-à-dire dont la mandibule est trop en avant, ou le maxillaire trop en arrière. Ils sont associés à une mésiocclusion molaire (classe III d’Angle), et souvent un articulé inversé ou un « bout à bout » incisif.
Il s’y associe fréquemment un excès vertical de la face, et un déficit transversal du maxillaire.
Le volume lingual et les troubles de déglutition sont à considérer avant de planifier le geste.
Le traitement chirurgical consiste selon les cas à avancer le maxillaire ou à reculer la mandibule, et bien souvent ces deux gestes sont associés (ostéotomie bi-maxillaire) . Une génioplastie est souvent réalisée.
- Cas clinique d’illustration :
Cette patiente présentait une classe III squelettique hyperdivergente.
Elle se plaignait de la visibilité trop importante de son menton, et de difficultés à la mastication.
Le bilan a révélé que le maxillaire était trop en arrière, et la mandibule trop en avant. Cette dernière était également déviée vers la droite.
Après préparation orthodontique, nous avons réalisé une ostéotomie bimaxillaire (avancée du maxillaire, recul et recentrage de la mandibule).
Le profil facial a été rééquilibré, de même que l’occlusion et le centrage des milieux incisifs.
Aucun geste n’a été réalisé sur le menton.
Endognathie
De façon simplifiée, c’est lorsque la largeur du maxillaire est insuffisante (« palais étroit »).
Plus précisément, il s’agit de la conséquence d’un déficit de croissance transversale du maxillaire. Les molaires du haut se trouvent « à l’intérieur » des molaires du bas.
L’endognathie maxillaire peut concerner un seul ou les deux côtés, et être partiellement compensée (si les molaires du bas s’inclinent vers l’intérieur). Elle peut être isolée, ou s’associer à une anomalie verticale ou sagittale (béance, classe II…)
Comme nous l’expliquerons plus bas, le cas particulier des hypomaxillies ne peut être classé parmi les endognathies (on parle plutôt de « pseudo classe III »).
Toute endognathie doit faire rechercher et traiter un problème ventilatoire (respiration buccale).
L’endognathie se traite facilement chez l’enfant au moyen d’une plaque palatine à vérin.
Chez l’adulte, une disjonction inter maxillaire chirurgicale après pose d’un appareil au palais permet de régler ce problème en quelques semaines. Ce geste peut être le premier temps opératoire avant une chirurgie mandibulaire.
Enfin, certaines endognathies sont en fait des hypomaxillies : le maxillaire est à la fois trop étroit et trop reculé, d’où le terme de « pseudo classe III » parfois utilisé. Le traitement chirurgical en est différent (ostéotomie fragmentée pour avancée et élargissement du maxillaire).
- Cas clinique d’illustration :
Ce patient présentait une béance d’origine fonctionnelle (dysfonction linguale), associée à une endognathie. Sur le plan squelettique, il présentait un profil ortho-frontal, avec un excès vertical en rapport avec la béance. Le patient ne formulait aucune demande esthétique.
Après discussion, il a été décidé de réaliser une disjonction inter-maxillaire pour élargir le maxillaire. Des vis d’ancrage orthodontique ont été posées en même temps.
Le patient a ensuite bénéficié d’une rééducation linguale, associée à une ingression des molaires sur vis d’ancrage, permettant la bascule du plan d’occlusion.
En quelques mois, la béance est fermée, l’occlusion équilibrée et les fonctions normalisées.
Béances
Le terme de béance définit l’absence de contact entre les dents maxillaires et mandibulaires : il existe donc un espace entre les deux arcades dentaires.
Le plus souvent localisée dans la région des incisives (béance antérieure), cette anomalie doit faire rechercher une dysfonction (déglutition atypique, succion, dysfonctions linguale…)
La correction de ces dysfonctions doit être systématique pour éviter toute récidive après la chirurgie.
Les béances sont fréquemment associées à des profils hyperdivergents (faces longues) et/ou des classe III squelettiques.
Le plus souvent, la fermeture d’une béance se fait par une ostéotomie bi-maxillaire.
A noter qu’on observe parfois des béances dans les secteurs latéraux, dont le traitement peut être différent (ostéotomies segmentaires).
- Cas clinique d’illustration :
Cette patiente présentait une béance antérieure en rapport avec une déglutition infantile et une respiration buccale exclusive. Le bilan initial a mis en évidence une atrésie maxillaire associée à une bascule du plan d’occlusion.
Après préparation orthodontique, nous avons réalisé une ostéotomie bi-maxillaire pour élargissement et avancée simultanée du maxillaire, associée à une fermeture de la béance par rotation mandibulaire. L’occlusion dentaire a ainsi été rétablie et la béance fermée.
Notez l’espace entre les incisives qui traduit l’élargissement du maxillaire, et qui a été secondairement « fermé » par l’orthodontiste.
Hyperdivergence
Le terme d’hyperdivergence définit un excès de hauteur faciale. On parle également d’excès vertical antérieur.
Il peut s’agir d’un excès de hauteur du maxillaire avec sourire gingival (gencive trop visible, de plus de 3 mm), d’un excès de hauteur du menton, parfois des deux.
Le symptôme majeur est l’absence de contact entre les lèvres au repos, ou alors au prix d’une contraction des muscles du menton (« crispation mentonnière »).
Dans d’autres cas, l’hyperdivergence répond à une ouverture des angles mandibulaires associée à une béance (on parle de « face longue »). L’examen clinique permet le plus souvent de localiser l’anomalie.
Excès de hauteur du menton
A noter qu’un sourire gingival ne traduit pas toujours une hyperdivergence faciale. D’autres causes seront à éliminer avant d’envisager une chirurgie (lèvre supérieure courte ou hypertonique, hypertrophie gingivale).
Excès de hauteur gingivale
L’hyperdivergence est souvent associée à une béance antérieure, mais peut également s’associer à un trouble sagittal (classe II ou III) et/ou transversal (endognathie).
Il convient d’en déterminer la cause pour proposer le geste adapté, qui sera selon les cas une chirurgie pour remonter le maxillaire et réduire la visibilité de la gencive (LeFort I d’impaction), une ostéotomie mandibulaire, une génioplastie, ou une combinaison de ces trois gestes.
Hypodivergence
L’hypodivergence correspond à une hauteur faciale insuffisante (on parle parfois de « face courte » ou d’insuffisance verticale antérieure).
La demande la plus fréquente correspond aux patients qui ne découvrent pas assez les dents supérieures au repos et/ou au sourire, ou qui trouvent leur visage trop « ramassé » (faible distance entre le nez et le menton).
Très souvent associée à un décalage sagittal, elle peut parfois se traiter par une simple correction de ce décalage (notamment avancée mandibulaire dans certaines classe II, ou avancée maxillaire dans certaines classe III).
Plus rarement, elle résulte d’un déficit de hauteur du menton (microgénie) qui justifiera une génioplastie.
Dans les autres situations avec visibilité insuffisante des dents maxillaires mais sans décalage sagittal, on réalise le plus souvent un abaissement du maxillaire avec réalisation de greffes osseuses pour augmenter la hauteur faciale.
Asymétrie faciale
Les asymétries faciales sont certainement les situations les plus difficiles à traiter.
Elles sont définies comme une déviation du visage vers un côté, et occasionnent souvent un préjudice esthétique, occlusal ou fonctionnel (douleurs articulaires notamment).
Le maître symptôme est la « latérodéviation » mandibulaire (du côté opposé à l’anomalie en cas d’excès de croissance, du côté de l’anomalie en cas de déficit de croissance).
Exception faite des asymétries présentes dès l’enfance (syndromes oto-mandibulaires notamment), il convient de dépister une hypercondylie dont le traitement est particulier.
Le plus souvent, le traitement d’une asymétrie faciale impose une chirurgie bi-maxillaire.